inloggen

Aanmelden

Door middel van dit formulier kunt u zich laten opnemen in het register van de SRA en tegelijk de SRA machtigen om de retributie en het eenmalige inschrijfgeld van uw rekening af te schrijven.
Let op: u dient ten behoeve van de aanmelding en de machtiging voor incasso aan dit formulier een ondertekende bijlage toe te voegen. U kunt de bijlage 'Handtekeningen' hier downloaden.

Aanvraagformulier voor inschrijving
Ondergetekende verzoekt te worden ingeschreven in het register van de SRA. Hij/zij verklaart kennis te hebben genomen van de Gedragscode voor Arbeidsdeskundigen en bereid te zijn zich in de uitoefening van het beroep van arbeidsdeskundige dan wel in werkzaamheden als omschreven in de voorwaarden tot toelating conform deze gedragscode te gedragen.

Hij/zij heeft kennis genomen van de statuten en reglementen van de SRA.
Geslacht: *

Achternaam: *
Voorletters *
Geboortedatum: *
Adres: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Telefoon prive:
Telefoon werk: *
Telefoon mobiel:
Emailadres prive: *
Email werk *
Banknummer / IBAN (welke op uw eigen naam staat, dus geen zakelijk banknummer): *
Bent u als arbeidsdeskundige gecertificeerd? *
Vanaf welk jaar?

Bent u lid van de NVvA:


Relevante opleidingen (kopie diploma's meezenden):
HBO, richting:
behaald in:

WO richting:
behaald in:

Welke opleiding tot arbeidsdeskundige heeft u gevolgd? (kopie diploma meezenden)
Naam opleiding:
*
Sinds wanneer bent u werkzaam als arbeidsdeskundige? *

Wie is uw huidige werkgever? *
(Handtekening toevoegen aan het formulier 'Handtekeningen' en deze als bijlage toevoegen)
* Als u zelfstandig werkzaam bent, s.v.p. KvK uittreksel toevoegen.
*


Machtiging voor het eenmalige inschrijfgeld en de jaarlijkse retributie SRA

Ondergetekende verleent hierbij een machtiging aan:
Stichting Register Arbeidsdeskundigen
Postbus 11189
2301 ED Leiden

om het eenmalige inschrijfgeld voor opname in het SRA register en de jaarlijkse retributie SRA van zijn/haar rekening af te schrijven.


Ondergetekende is bekend met het feit dat bij niet akkoord gaan met de afschrijving het bedrag kan worden teruggestort door middel van een verzoek aan de bank binnen 30 dagen na afschrijving.
Ik ga akkoord met de machtiging *


U kunt uw diploma's en andere bestanden hier uploaden.
Klik eerst op "Voeg bestand toe", kies het bestand uit op uw eigen computer en kies 'OK'.

Gebruik een Word bestand of PDF of plaatje (formaat doc,docx,pdf,png of jpg).


*Vraag is verplicht