Registreren - Stichting Register Arbeidsdeskundigen

Aanmelden voor opname in het Register

Persoonsgegevens

Geslacht

Achternaam

Voorletter(s)

Ja
Ja

Geboortedatum

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

Professionele en financiële persoonsgegevens

Banknummer / IBAN (welke op uw eigen naam staat, dus geen zakelijk
banknummer)

Bent u als arbeidsdeskundige gecertificeerd?

Sinds wanneer gecertificeerd als arbeidsdeskundige?
Vul
a.u.b. een
jaartal in.

Bent u lid van de NVvA

NVvA inschrijfnummer

Contactgegevens

Telefoon privé

Telefoon werk

E-mail privé

E-mail werk

Relevante opleidingen (kopie diploma's meezenden)

HBO opleiding

HBO richting

Behaald in

WO opleiding

WO richting

Behaald in

Welke opleiding tot arbeidsdeskundige heeft u gevolgd? (kopie diploma meezenden)

Naam opleiding

Sinds wanneer bent u werkzaam als arbeidsdeskundige? vul
a.u.b. een
jaartal in.

Wie is uw huidige werkgever?
* Als u zelfstandig werkzaam bent,
s.v.p.
KvK
uittreksel toevoegen. *

Machtiging

Machtiging voor het eenmalige inschrijfgeld en de jaarlijkse retributie SRA
Ondergetekende verleent hierbij een machtiging aan:

Stichting Register Arbeidsdeskundigen

Postbus 11189

2301 ED Leiden

Om het eenmalige inschrijfgeld voor opname in het SRA register en de jaarlijkse
retributie
SRA van
zijn/haar rekening af te schrijven.
Ondergetekende is bekend met het feit dat bij niet akkoord gaan met de afschrijving het
bedrag kan
worden teruggestort door middel van een verzoek aan de bank binnen 30 dagen na
afschrijving.

Ja, Ik ga akkoord met de machtiging

En handtekening toevoegen:

Handtekening toevoegen aan het formulier 'Handtekeningen' en deze als bijlage toevoegen.

Voeg formulier handtekeningen (machtiging) toe
*:

Bestanden toevoegen:

U kunt uw diploma's en andere bestanden hier uploaden.
Klik eerst op "Voeg bestand toe", kies de bestanden uit op uw eigen computer en kies
'OK'.
Dit
kunnen maximaal 5 bestanden zijn.
Gebruik een Word bestand of PDF of plaatje (formaat doc,docx,pdf,png of jpg).
Bestanden worden niet op onze server bewaard, zodra de aanvraag is afgehandeld worden
deze
verwijderd.
De bestanden mogen samen niet meer dan 5MB groot zijn.

U kunt uw bestanden hier uploaden, voeg 1 tot maximaal 5 bestanden
toe:

Hoeveel extra bestanden wilt u toevoegen?

bestanden.

Voeg hier bestand 1 toe:

Voeg hier bestand 2 toe:

Voeg hier bestand 3 toe:

Voeg hier bestand 4 toe:

Voeg hier bestand 5 toe:

Met het invullen van formulier (plus bijlagen) verleent u de SRA toestemming om de gegevens die
nodig
zijn voor
de registratie te verwerken. De overige gegevens zullen worden verwijderd.